セミナー名：【オンライン】工場のトラブル対応！ヒューマンエラー対策
開催日：2023年10月16日（月） 14：00-17：00
参加費：JAGAT会員：14,300円（税込）／一般：19,800円（税込）
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セミナー名：【オンライン】印刷工場の競争力を高めるための工場改善活動の進め方
開催日：2023年9月12日（火） 14：00-17：00
参加費：JAGAT会員：14,300円（税込）／一般：19,800円（税込）
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厚労省主管の助成金制度「人材開発支援助成金」が2023年4月1日に制度改訂した。2022年度の制度と比べて、コースの統合による手続きの簡素化、実質的な助成額のアップ、助成対象者や研修内容の範囲の拡充が図られ、企業が一層活用しやすくなる。
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生産性向上に向けての印刷工場の改善活動は 待った無しの状況である。品質管理を徹底し、不良品を減らし、生産性を向上することで価値を上げなければならない。課題のひとつに属人化対策がある。印刷工程や作業は、職人の価値や気質で支えられた時代もありブラックボックス化している場合がある。属人化は、人材確保や品質管理のボトルネックのひとつにもなっている。解決するために必要な取り組みが標準化である。標準化改善に効果的な手法にSDCAサイクルが上げられる。SDCAサイクルとは、Standerdize(標準化)→Do(実行)→Check(評価)→Action(改善)のサイクルを回すことで品質の向上を目的としたものだ。取り組みの第一歩は、表標準（おもてひょうじゅん）への取り組みである。目安とする作業者の手順を表に出し、見える化し、課題を検討するものだ。ベテラン社員の場合は抵抗感があることも考えられる。印刷現場の改善活動では、従来の勘や経験が課題となる現状がある。印刷品質の管理では、数値基準やしくみによる管理手法を学び、標準として取り込むことが望まれる。
そこでベースのなる考え方が、3現主義に原理・原則を加えた５ゲン主義である。トヨタ生産方式では、工場の課題を現状打破するために3現主義をベースにあらゆる業種において、必ず現場に行き、現物を見て、現実を知るべきだといわれている。そして、改善にあたっては原理・原則を守りながら進めていくというものだ。表標準へ取り組みで作業の見える化が可能になれば、5ゲン主義の行動に結びつけるためのベースができたことになる。
印刷機とオペレーションのマネジメントでも5現主義が重要だ。2023年8月9日開講のJAGAT主催、新講座のオンライン印刷機長養成講座では、メイン講師に柴崎武士氏（タケミ株式会社 代表取締役）をはじめ専門スタッフによりカリキュラムが組まれている。5ゲン主義の行動を基本とした内容だ。
同社の印刷現場における指導やメンテナンスサービスは、原理、原則に対して妥協しない対応だとされる。印刷雑誌「メンテナンスの価値」（2017＜Vol.100＞8）によれば厳しい指導の中でも現場社員のモチベーション向上に繋がった事例が掲載されている。現場・現物・現実を原理や原則による納得感は、仕事への自信にも繋がるようだ。印刷現場の5ゲン主義による活動は、人材育成や確保にも効果が期待される。
（CS部 古谷芸文）
ヒューマンエラー対策への関心度は、印刷業界でも生産性に大きく影響を及ぼす課題である。ヒューマンエラーとは、人的ミス、人的過誤と称され、人間の作業や行動による予期していない事故やトラブルが発生してしまうことだが、どんな会社でも発生し、書類のミスなどの小さいミスから、生命に関わるような重大事故や問題へと発展することもある。ヒューマンエラーはゼロにできないことを前提に対策を講じなければならない。
page2023オンラインセミナー（JAGAT主催）では、「印刷工場のヒューマンエラー対策」についても開催され多くの関心を集めた。講師には、ＴＰＳ（トヨタ生産方式）で企業の改善活動に多くの実績を持つコンサルソーシング株式会社コンサルタントの石川秀人氏をメイン講師に迎え、ゲスト講師では、オフセットとデジタルのハイブリッドでの生産拠点を管理する株式会社研文社の河田和弘氏（尼崎工場 工場長）とデジタル印刷によるワークフローの工場よりキヤノンメディカルシステムズ株式会社ドキュメンテーション部の澤永裕司氏（印刷製本センター 主幹）を招いた。主な内容は、ヒューマンエラーの原因を12分類し、それぞれの基本的な対応策についての解説であった。印刷工場、オフセット印刷とデジタル印刷のヒューマン対策の事例では、それぞれの管理者より印刷工程特有の事案と対策が紹介された。特に事前対策としてのKYT（危険予知訓練）およびヒヤリハット活動や事後対応（再発防止）での「なぜなぜ分析」「特性要因図」を用いた体系的な取り組みを推進するリーダーシップには効果への裏付けが感じられた。
独立行政法人労働安全衛生総合研究所の高木元也氏によればヒューマンエラーの原因は下記の１２に分けられるという。
（分類１）無知、未経験、不慣れ ➡ 正しい知識、技能を教える
（分類２）危険軽視、慣れ ➡ 安全教育
（分類３）不注意 ➡ 徹底管理
（分類４）連絡不足 ➡ 報連相の活性化
（分類５）集団欠陥 ➡ チームワークの活性化
（分類６）近道・省略行動本能 ➡ KMK活動
（分類７）場面行動本能 ➡ 異常処置マニュアル
（分類８）パニック ➡ ２S
（分類９）錯覚 ➡ 表示・見える化
（分類１０）中高年の機能低下 ➡ 環境整備
（分類１１）疲労等 ➡ 作業改善
（分類１２）単調作業等による意識低下 ➡ 労働衛生
ヒューマンエラーの１２分類は、ヒューマンエラーの直接原因だがさらに直接原因を引き起こした原因（潜在原因）が存在する場合がある。
例えば、印刷作業で印刷機の検知器を外してトラブルが発生した場合では、直接原因は「近道・省略行動本能」によることが原因になる場合があり、対処法としてはKMK活動が有効なる。
KMK活動は、
（Ｋ）ルールを決める
（Ｍ）ルールを守る／守らせる
（Ｋ）ルール通りに行っているか観察し、できていなければ改善する
一方で、潜在原因を考える必要がある。例えば、行動に起因する原因で無理な納期や装置の不具合、ムダな作業などの潜在原因があったとすれば工程管理の見直しや設備の保全、作業の標準化などの更なる改善活動への推進にも繋げる必要がある。
ヒューマンエラーは、単なるポカミスでは片づけられない。単純なようだが難しい。何故なら人の特性による原因だからだ。「急がば回れ」である。ともすれば、人を責める対応になることもあるが人を育てる対応が望まれる。社員の納得感や意識を大切にしなければならない。対策は、体系的にしくみ化する必要がある。鍵を握るのは推進するリーダーや各々のリーダーシップである。工場の改善活動にしっかりと取り入れ位置づけし根付かせなければならない。
（CS部 古谷芸文）
機会設備等の「モノ」への投資に加え、事業再構築、新事業等のビジネスづくりをテーマにした「コト」とそれを実現するための「ヒト」へ投資を促す制度が拡充している。。 続きを読む
社会的な課題とされるヒューマンエラー対策は、印刷工場に限ったことではない。大きな社会問題の交通事故。国土交通省自動車局が2018年9月に公表した「自動車の安全確保に係る制度及び自動運転技術等の動向について」という資料によれば、2016年のヒューマンエラー（法令違反）に起因する交通死亡事故は全死亡事故の97％にも上るという。
国土交通省では、ASV推進計画を進めている。ASVに関する技術の開発・実用化・普及を促進するプロジェクトであり、平成3年度から約30年にわたっての取り組みだ。先進安全自動車（ASV：Advanced Safety Vehicle）」は、先進技術を利用してドライバーの安全運転を支援するシステムを搭載した自動車である。AIが活用されている。
プロジェクトは、学識経験者、自動車・二輪車メーカー（14社）、関係団体、関係省庁を委員とする「先進安全自動車（ASV）推進検討会（座長：須田義大 東京大学生産技術研究所教授）」（事務局：国土交通省）において、検討が進められている。
主な技術は、ヒューマンエラー対策に関わるものだ。
現時点で自動運転レベル3を実現している本田技研工業株式会社。2022年12月1日付けのニュースリリースでは、全方位安全運転支援システム「ホンダ センシング 360」と安全運転支援システムのフラッグシップである「ホンダ センシング エリート」の次世代技術が公開された。2022年12月の中国市場向け新型CR-Vへの採用を皮切りに、新しい「Honda SENSING360(ホンダセンシングサンロクマル)」(以下360)をグローバルに展開すると発表した。360は、交差点での車両や歩行者、二輪の検知、カーブ減速支援などが追加された、全方位安全支援技術だ。ドライバー異常や周辺環境を検知し、事故を未然に防ぎドライバー運転負荷を更に軽減する機能だという。これにより、健康に起因するものやヒューマンエラーで発生する事故を削減するとも期待されている。
事故を未然に防ぐにはヒヤリハットの段階で対処することが有効される。「ハインリッヒの法則」がヒントになる。1件の重大事故の背景には、軽微な事故が29件、さらにその背後には300件のヒヤリハットが潜んでいるという法則だ。「1：29：300の法則」とも呼ばれる。「当社の事故はゼロ！」などと事故の件数に一喜一憂するのではなく、1件の事故に対する300のヒヤリハットの数に目を向けることが肝心である。例えば、事故がゼロでもヒヤリハット数が100件あれば、ヒューマンエラーに繋がる100の課題が存在することになる。より多くのヒヤリハットの数を入れ込むことで可能性が広がる。
日刊工業新聞2022年10月12日の記事によれば、筑波大学の斉藤裕一助教らは、タクシードライバーのヒヤリハットシーンを学んだ人工知能（ＡＩ）を開発した。急ブレーキを踏んだ前後のドライブレコーダーの映像と車速などを学習させた。危ない運転をしている際の状況判断のようなものをＡＩとして抽象化できた。運転時の思考を解釈したり、そこから安全マージンを導くなどの研究につなげる。タクシードライバーは運転のプロとして、隠れたハザード（危険）を勘案しながら走行する。ドラレコのヒヤリハットデータ２０万超の中から、制限速度３０キロメートル以下で物陰の多い交差点での自転車の飛び出しシーンを抽出する。自転車に接触しかけた際の時間的な猶予を計算し、安全マージンの大きな運転と小さな運転を学習させたとある。ＡＩで事故を回避することは難しいが、事故の重大さを下げるような運転を知らせることはできる。
ヒューマンエラーは、無くすことはできない。如何に最小限に止めるか、未然に防止できるかが問題だ。人の意識や判断が鍵を握ることは変わらない。ヒューマンエラー対策は、ルールを作りルールの守るだけの対策では効果が期待できない。AIを活用することで、人の判断や意識における納得感をサポートすることで可能性が広がるのではないだろうか。
（CS部 古谷芸文）
人的要因、ヒューマンエラーによるトラブルは、印刷会社においても関心度の高い課題だ。今年の重大事故の中で、静岡県で起きた幼稚園での送迎バスの中に置き去りにされた３歳の子どもが死亡した事件は、うっかりミスでは済まされない事案だ。厚生労働省の「2020年教育・保育施設等における事故報告集計の公表」の資料では、認定こども園・幼稚園・保育所等における事故報告数を1586件と発表している。前年の報告数と比べ287件増加しており、そのうちの1281件が骨折の事故であることも明らになっている。原因と大半がヒューマンエラーとして捉えられ、そのための防止策が重要視されている。
ただし、ヒューマンエラーはゼロにはできないことが前提だ。できるだけミスを起こさない対策を講じることを考えることだ。ミスに繋がる要因をできる限り潰していくことだとされている。要因となる「ヒヤリハット」の事案を記録して対応していくことが効果的とされている。ヒヤリハットとは、一歩間違えれば重大な事故に繋がるかもしれない「ヒヤリ」としたり、ハッとする事柄である。ヒューマンエラーを防ぐには、事故に注目するのではなく、事故になりそうなことに目を向けることが肝心だ。
事故を未然に防ぐにはヒヤリハットの段階で対処することが有効される。「ハインリッヒの法則」がヒントになる。1件の重大事故の背景には、軽微な事故が29件、さらにその背後には300件のヒヤリハットが潜んでいるという法則だ。「1：29：300の法則」とも呼ばれる。「当社の事故はゼロ！」などと事故の件数に一喜一憂するのではなく、1件の事故に対する300のヒヤリハットの数に目を向けることが肝心である。例えば、事故がゼロでもヒヤリハット数が100件あれば、ヒューマンエラーに繋がる100の課題が存在することになる。印刷製作工程での文字の誤植や訂正ミスでは、DTPから次工程や印刷前に見つかったとしても些細なことでも記録して対応することになる。
ヒューマンエラーへの対応は、事故に繋がりそうなヒヤリハットを如何に現場から吸い上げ、記録し対応できるかが鍵を握っている。それには、職場の雰囲気としくみづくりが必要だ。例えば、事故に対しては犯人を捜し、責任を追及するだけの対応では根本的な解決に繋がらない。組織を上げて、原因を把握し、解決策を講じることが求められる。ヒューマンエラーが起きやすい職場の雰囲気には、共通点があるともいわれる。ひとつには、管理者のヒューマンエラーへの認識が低いこともあるが、他にも、マニュアルが整備されていないことや業務上のルールが決められていないような場合もある。一方、日常の業務に追われ余裕がないよう職場では、ダブルチェックする余裕もなく、疲労で判断力が鈍り、トラブルに繋がることもあれば、部門内や部門間のコミュニケーションが不足し、伝達ミスなどによることも見受けられる。これらの要因は、会社や工場の改善活動とも直結した課題でもある。仕事の中に潜むミスを気づかせる見える化改善に繋げることにもなってくる。ヒューマンエラーは改善活動とセットで考えることで相乗効果も期待できる。
CS部 古谷芸文
JAGATオンラインセミナー
JAGATセミナーは人材育成の観点で印刷業界を支援し、人材のボトムアップから業界活性化を図ることが目的である。基本方針は、「印刷会社の“今”の課題を解決」「明日から仕事で使える」とし、印刷現場、営業、マーケティング、デザイン制作、法務、会計と多岐に渡るテーマを取り扱っている。今回は、2022年上期に開催したセミナーについて報告する。
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人事採用と入社後人材育成は、印刷会社の成長においても重要な取り組みだ。中小企業の新卒採用担当者の中には、「会社を知名度で決める」「採用競争力」など大企業に比較しての悩みを抱えてことを聞くことがある。リクルートワークス研究所によれば、過去10年5,000人以上の大手企業の求人倍率は1倍以下と採用がしやすい状況があるが、一方、300人未満の有効求人倍率は、常に3倍以上を推移している。コロナ禍により超売り手市場であった2021年卒の3.40倍よりも上がり、22年卒採用においても「5.28倍」と依然として採用難であることが分かる。
一方、苦労して採用に結びつけても、昨年令和3年10月の厚生労働省のプレスリリースによれば、就職後３年以内の離職率は新規高卒就職者36.9％、新規大卒就職者31.2％ということである。新卒者本人だけでなく企業側にとっても大きな痛手だ。更に、毎年1割近くが1年以内で離職している。新卒者が1年以内に離職することは珍しくない状況だ。
離職の理由のひとつに「理想と現実とのギャップ」が挙げられるがことが多い。入社3カ月～半年が過ぎたあたりから、現実との壁が生じる。そのギャップを埋めることが重要だ。現実的な仕事に対するやりがいや働き方に起因する事柄を共に解決していくことが必要になる。採用活動の次の課題はフォローアップである。教育をはじめとする社員が成長するための計画的な施策と環境は不可欠だ。フォローアップは、新入社員研修からある程度時間が経ってから繰り返し行うことを意味する。「会社での帰属意識を高め、生産性を向上させる」「研修効果の定着や離職率を低下させる」などの狙いがある。手段としては、フォローアップ教育研修などもあるが目的が重要だ。仕事に直面した新入社員の不安や疑問を解決することが目的だ。単に専門知識を詰め込むことでないことを認識し、寄り添うことが肝心なところだ。一般的に用いられる方法では、「人事面談で意見を聴く」「上司によるフォローアップ」、年齢や社歴の近い先輩社員が助言する制度「メンターをつける」「フォローアップ研修」などがあるが、会社全体として取り組むことが必要になる。
（CS部 古谷芸文）
