事故にみる原因を追究するヒューマンエラー対策
印刷工場でのヒューマンエラー対応策への取り組みは、益々重要視されている。この6月5日（水）に開講した第4期印刷工場長養成講座に受講前アンケートでも多くの管理職者が関心事項の一つとして課題としている。今年1月2日に起きた羽田空港での日本航空機と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、日本経済新聞（2024年1月4日）によれば、日航機側と管制官は滑走路に誤進入したとされる海保機を認識していなかった。海保機が滑走路上で約40秒間停止していたとみられることも新たに判明。事故は人的ミスが影響したとの見方が強まっている。管制指示の誤解を防ぐ表示装置の導入といったデジタル化も進む中、ソフト面も組み合わせた対策が欠かせないとしている。肝心なことは、一刻を争う緊迫した中で起きた不慮の事故であるということだ。背景のひとつとして、海上保安庁の航空機が能登半島地震を受け、新潟の航空基地に救援物資を運ぼうとしている中の事故で故意に起きたエラーでないことが容易に想像できる。事故は、時折、責任追及に関心が集まりがちだが、原因を追究し二度と起こさないための対策を講じることが重要だ。周知の通り、ヒューマンエラーは、完全に無くすことはできないことが前提だ。責任追及型ではなく原因追求型の適切なヒューマンエラー対策が求められる。
ヒューマンエラーを未然に防ぐための対策とは
ヒューマンエラーが減らない企業の特徴に個人の問題にして終了というケースが多々ある。そうした中で出てくる対策は、朝礼等での通知、チェック手順の追加、 注意喚起の表示など、 その場しのぎの対応が多くなることがある。最もダメなパターンでは、ミスを犯した部下に対して、「最近の若者は」などのボヤキ、「ちゃんとチェックしろ！」、「しっかり注意しろ！」「気をつけろ！」など怒鳴りつけて対策を終了するなどの場面があるのではないだろうか。ヒューマンエラー対策講座（JAGAT主催）によれば企業が行うヒューマンエラー対策は、ミス・事故を起こした個人だけの問題ではなく、ミス・事故に至ったプロセスや作業環境にも問題がある。ヒューマンエラーは複数の要因が連鎖して起こるケースも多いため、しっかりと対策を講じることでエラーの連鎖を断ち切り、発生・再発防止に対処することが必要だ。
【ヒューマンエラーを未然に防ぐための対策】
●業務フローの見直し
●マニュアルの整備
●ヒヤリハットの共有
1件の重大な事故の背後には29件の軽微な事故、さらにその背後には300件のヒヤリハットが存在すると言われる。ヒヤリハットの時点で対策を講じ、重大な事故・災害が発生しないように努める。
●チェック体制の強化
●システム・ツールの活用
●ミスしにくい設計（フールプルーフ）
あらかじめミスが起こりにくい体制を構築する。誤った操作を行っても重大な事故につながらないような設計することをフールプルーフと言う。
●注意喚起の徹底
●作業者スキルの向上
●ヒューマンエラー研修・教育の実施
●職場環境の改善
「5S」に則った対策を取るのが有効。従業員が仕事がし易い環境を整え、ミスや事故の防止にもつながる。
改善活動とポカヨケ、AI活用
対策において重要なことは、しくみ化に取り組み形骸化しないことだ。例えば、トヨタ生産方式による改善活動（カイゼン）で生まれた「ポカヨケ」は、ヒューマンエラー対策におけるしくみ化のひとつだ。ポカヨケは、日本語の「ポカ」（うっかりミス）と「ヨケ」（避ける）を組み合わせた言葉で、製造業やサービス業において、ヒューマンエラーを防止するための仕組みや工夫を指す。作業者がミスをしにくいように、もしくはミスをしてもすぐに気づくようにするための設計や仕組みを取り入れることとされる。
主な目的は
- エラーの防止：作業者が間違った操作をするのを未然に防ぐ。
- エラーの早期発見：エラーが発生した場合、それをすぐに発見して修正できるようにする。
具体的なポカヨケの例としては、
- 形状や大きさでの区別：部品の取り付け位置や向きが間違えないように、形状やサイズを異なるものにする。
- センサーの活用：製品の組み立て工程でセンサーを使用して、正しく組み立てられているかをチェックする。
- チェックリスト：作業手順を確認するためのチェックリストを用意し、手順ごとに確認を行う。
ポカヨケの考え方は、ミスをした人を責めるのではなく、システムやプロセスを改善してミスが発生しないようにすることを重視している。これらの考え方をベースに最近では、AI活用も急速に進んでいる。
＜異常検知＞
AIを用いた異常検知は、クレジットカードの不正検出から製造工程の不良品検知まで幅広く活用されている。
＜ポカヨケ＞
ポカヨケは、人の手による作業ミスを防止・回避するための対策。AIを活用した不良品検知の活用も広まっている。
これは、品質管理や生産性向上に効果的で結果的に顧客満足度の向上につながる。企業活動の中でもヒューマンエラー対策は、改善活動の一環であることを認識していなければならない。「急がば回れ」である。PDCA（管理サイクル）で好循環のスパイラルを回転させしくみ化することと人を育てる対応が望まれる。鍵を握るのは推進するリーダーや各々のリーダーシップである。印刷工場では、改善活動にしっかりと取り入れて根付かせなければならい。
（研究・教育部 古谷芸文）
